KENCING MANIS

KELAINAN KENCING MANIS KARENA SISTEM ENDOKRIN

Pendahuluan

• Diabetes Mellitus pada anak dan remaja berbeda dengan DM yang terjadi pada masa dewasa. DM pada masa anak dan remaja selalu tergantung pada insulin ( Insulin Dependent Diabetes Mellitus IDDM)
• DM pada anak dan remaja merupakan salah satu penyakit yang serius oleh karena banyak kasus yang masuk dalam kegawatan, menderita komplikasi ketoasidosis yang mungkin dapat menyebabkan kematian
• DM pada anak dan remaja juga merupakan suatu penyakit yang dapat mempengaruhi cara hidup keluarga sepanjang kehidupannya.
• Secara genetik, etiologi dan fisiologi kedua type DM berbeda dalam karakter penyakit sehingga dapat dilihat perbedaan dalam penampilan klinik nya

Perbedaan penampilan klinik IDDM dan NIDDM

• Angka kejadian IDDM pada laki dan perempuan sama
• 2012 Di USA sebesar 15 per 100.000anak pertahun. Terdapat perbedaan angka kejadian yang mencolok berdasarkan geografik.
• Di Asia angka kejadian 1 per 100.000 pertahun.
• Di skandinavia angka kejadian 30 per 100.000 pertahun
• Umur rata rata terjadinya serangan usia 8 tahun
• Angka kejadian DM pada anak dan remaja di Indonesia masih belum ada penelitian yang akurat.

Patologi dan patogenesis

• Dasar kelainan klinis pada DM pada anak dan remaja ialah berkurangnya secara bermakna sekresi insulin
• Kekurangan produksi insulin ini sebagai akibat kehancuran sel beta pankreas yang terjadi pada individu yang rentan 
• Proses kerusakan sel beta ini pada mulanya tidak terjadi secara merata mengenai semua sel sel  Pulau Langerhans, akan secara bertahap yang lama kelamaan bertambah luas dan pada akhirnya sel beta akan berakhir jumlahnya
• Pada permulaan sakit kadar insulin dalam darah mungkin masih normal, akan tetapi produksi produksi insulin dari sel beta pankreas terhadap rangsangan yang adekuat tidak baik lagi dan umumnya akan hilang sama sekali dalam periode mingguan, bulanan atau mungkin sampai tahunan yang tidaak lebih dari 5 tahun . Periode ini disebut Diabetic honeymoon periode
• Kerusakan sel beta pankreas ini lebih dari 80 % diakibatkan oleh proses autoimun yang dipacu oleh salah satu atau bebrapa kejadian dari luar tubuh

IDDM diketahui mempunyai hubungan erat dengan peningkatan frekuensi antigen histokompatibilitas tertentu yang disebut human leucocyte antigen ( HLA)

• Sistem HLA adalah suatu mayor histocompatibility complex yang terletak pada lengan pendek kromosom 6, terdiri atas kluster gen yang memberi code transplantasi antigen dan memainkan peran sentral pada respon imun. 
• Terdapat perbedaan etnis dalam golongan HLA yang rentan terhadap IDDM 
• Penelitian di USA didapatkan ada peningkatan yang bermakna HLAB8 dan HLA B15 dengan IDDM

·      Di Inggris dan Perancis didapatkan peningkatan HLA B18. Di jepang menunjukkan bahwa HLA B5, B12,B54,DW3,DW4 pada anak IDDM

·      Penelitian mutakhir menunjukkan yang erat kaitannya dengan IDDM adalah HLA kelas II  yaitu HLA DR 3 dan DR 4

·      Dengan diketahuinya HLA ini dapat memberikan keterangan pola transmisi genetik terhadap kemungkinan risiko terjadinya IDDM pada saudara sekandung atau anak keturunan

·      Sebagai pencetus terjadinya IDDM terdapat beberapa faktor lingkungan yang berperan yang terjadi secara kontak intermitten atau pengaruh yang terus menerus seperti infeksi virus ( Mumps, Cosaxsachie, Rubella, Cytomegalivirus, Epstein virus,Varicella) yang berulang, pengaruh kronis faktor makanan, atau keadaan emosi lingkungan .

·      Keadaan tersebut akan menyebabkan stress yang berlebihan dan berulang ulang dan proses autoimun yang mengenai sel beta pankreas

·      Dengan terjadinya proses autoimun pada sel beta pankreas akan menimbulkan antibody sel islet. Sel islet dapat dijadikan petunjuk adanya proses autoimun pada sel beta pankreas, sehingga beberapa peneliti menjadikan sel islet ini sebagai petunjuk dini permulaan IDDM

Patofisiolgi

• Kerusakan sel beta pankreas yang progresif akan menyebabkan juga kekurangan insulin yang progressif. Insulin adalah hormon utama yang berperanan dalam anabolik tubuh
• Sekresi normal insulin sebagai respon terhadap masuknya makanan diatur oleh saraf, hormonal dan mekanisme tertentu yang menghasilkan kadar insulin yang tepat
• Untuk kemudian digunakan sebagai penghasil energi yang digunakan segera atau disimpan untuk penggunaan kemudian.
• Mobilitas energi dalam keadaan puasa tergantung pada kadar rendah nya insulin
• Dalam keadaan metabolisme normal terdapat irama yang teratur antara makanan, insukin yang tinggi,dan keadaan anbolik, sedangkan dalam keadaan puasa insulin rendah, katabolik (hati, otot, jaringan lemak)
• Pada IDDM dimana didapati kadar insulin yang rendah yang menetap terjadi keadaan katabolik yang tidak dapat dikompensasi oleh pemberian makanan
• Walaupun kekurangan insulin adalah kelainan utama, tetapi beberapa hormon lainnya juga akan berubah terutamahormon-hormon yang berkaitan dengan stres seperti epinefrin,cortisol,
• Hormon pertumbuhan dan hormon glukagon. Epinefrin akan meningkat dan tambah memperburuk sekresi insulin, sedangkan peningkatan kortisol Hormon pertumbuhan dan juga peningkatan epinefrin akan mengantagonis kerja insulin dan selalu meningkatkan glikogenolisis, glukoneogenesis, lipolisis, dan ketogenesis sedangkan penggunaan glukosa menjadi berkurang.

Gejala dan tanda klinis

• Poliuri adalah gejala awal yang pertama kali muncul sebagai akibat hiperglikemia dan glukosuri. Kadang kadang poliuri tidak disertai glukosuria, karena meningkatnya volume cairan ekstraseluler sebagai respons peningkatan kadar glukosa plasma. Dengan pengeluaran air lewat urine terjadi perubahan osmolaritas pada CES menyebabkan peningkatan rasa haussehingga akan banyak minum, polidipsi
• Gejala polifagi jarang terjadi, malah sebaliknya sering terjadi anoreksia yang disebabkan adanya ketonemia. Entah polifagi atau anoreksia yang muncul anak akan tetap kehilangan berat badan .
• Saat diagnosis anak umumnya telah kehilangan 10-30 % berat badan asalnya diserta kehilangan lemak tubuh
• Pasokan energi pada jaringan yang bergantung pada insulin menurun menyebabkan peningkatan rasa lelah dan penurunan kapasitas kerja. Kejang otot terjadi menyertai penurunan aktivitas yang disebabkan oleh metabolisme energi kehilangan elektrolit melalui urine
• Dengan makin berkurangnya aktivitas insulin dan meningkatnya aktivitas hormon stres mengakibatkan peningkatan yang lebih nyata hiperglikemi dan ketonemia. Sehingga jaringan tubuh yang tidak tergantung pada insulin akan dipenuhi oleh glukosa.
• Dapat terlihat perubahan kepribadian, letargi,perubahan visus, perubahan prestasi sekolah, sakit kepala, gelisah,nyeri dada, rasa tidak enak di perut, mual, kadang-kadang konstipasi.
• Bila ketonemia meningkat, ion H pada CES meningkat maka dapat terjadi  asidosis metabolik yang nyata.
• Gejala berlanjut dengan kelainan pada penurunan kesadaran menjadi soporous dan coma
• Tahapan tersebut dapat berlangsung dalam beberapa bulan tapi dapat juga berlangsung singkat dalam beberapa hari.

Laboratorium

• Pemeriksaan lab untuk mengkorfirmasi kelainan pada pemeriksaan klinik seperti hiperglikemi dan glukosuri
• Besarnya peningkatan kadar glukosa berkaitan dengan derajat kekurangan insulin, besarnya glikogenolisis dan glukoneogenesis
• Ketonemia dan ketonuri dapat terjadi tergantun pada besarnya disfungsi insulin dan luasnya lipolisis
• Pemeriksaan lain adalah analisa gas darah, elektrolit
• Pemeriksaan Hb,Htakan meningkat karena hemokonsentrasi
• Lekosit juga akan meningkat pada athap awal ketosis
• Sel darah putih meningkat 15.000-20.000/ml dan pada asidosisdapat meningkat sampai 40.000/ml walaupun tidak ada infeksi.
• Pda urin selain selain glukosa dan eton juga ditemukan protein
• HbA1C ( Hemoglobin glycosylated) biasanya meningkat
• Pemeriksaan insuli plasma,C peptide, plasma antibodyinsulin, islet cell antibody

Diagnosis

• IDDM anak dan remaja mempunyai gejala klinik yang nyata seperti poliuri, polidipsi yang dapat nyata dikemukakan orangtua
• Bila terjadi ketoasidosis dapat ditemukan pernapasan Kusmaul disertai dehidrasi yang sering disalah tafsirkan sebagai bronkopneumoniaatau gastroenteritiss dehidrasi
• Ditemukan hasil pemeriksaan gula darah sewaktumenunjukkan kadar 200mg/dldisertai dengan glukosuri
• Penurunan kadar insulin atau  C peptide dapat menguatkan diagnosis IDDM juga peningkatan kadar antibody sel islet (ICA) menunjukkan bahwa memang terjadi reaksi imunologik pada sel beta pankreas
• OGTT  dipakai bila hasil gula darah  meragukan, cukup gula darah puasa dan 2 jam post prandial

Diagnosis banding

• Poliuri dan polidipsi dapat terjadi pada diabetes insipidus atau polidipsi psikogenik
• NIDDM pada anak dapat juga terjadi,menyulitkan diagnosis, ditemukan obesitas dan riwayat keluarga. Tidak berespon dengan insulin
• MODY (Maturity Diabetes Onset of The Young ) gambaran seperti NIDDM tapi tidak gemuk.

Penyakit atau sindrom yang berkaitan dengan intoleransi glukosa

• Gangguan metabolik
• Gangguan endokrin,
• Obesitas
• Gangguan neuromuskuler
• Premature Aging Syndrome
• Lipodistrofi
• Gangguan sitogenetik

Tatalaksana

1. Insulin adalah terapi utama.
2. Sasaran yang ingin dicapai buat anak yang diterapi :

Sasaran yang ingin

• Dapat bertumbuh dan berkembang secara optimal
• Dapat mengalami perkembangan emosional yang optimal
• Mampu mempertahankan kadar gula darah serendah mungkin tanpa menimbulkan gejala  hipoglikemi
• Mampu  berpartisipasi dalam kegiatan fisik maupun sosial lainnya yang ada
• Mampu memberikan tanggung jawab kepada penderita untuk mengurus dirinya sendiri sesuai dengan taraf usia

Untuk mencapai tujuan tersebut, maka tatlaksana terdiri atas :

• Pemberian insulin
• Pengaturan makann
• Olahraga
• Edukasi
• Home monitoring Insulin

·      Ada berbagai preparat insulin baik dari asal maupun lama kerjanya

• Dapat berasal dari ekstrak pankreas, biosintetik, dan semi sintetik
• Berdasarkan kerjanya dibedakan atas short acting ( reguler ), intermediate, long acting
• Dosis insulin bervariasi pada tiap anak, dosis yang dibutuhkan rata-rata 0,7-1 U/kg BB/hari
• Insulin diberikan secara subkutan 15-20 menit sebelum makan pagi, siang atau malam
• Injeksi dapat 2-3 kali sehari. Kadang-kadang pemberian 1a kali injeksi dengan diet/ pengaturan makanan, kadar gula darah dapat terkontrol
• Awal penyuntikan biasanya 3 kali sehari sampai didapatkan dosis yang optimal . Dipakai yang short acting ( reguler )
• Setelah dosis optimal dicapai, injeksi dikurangimenjadi 2 kali dengan memberi kombinasi intermediate dan short
• Lokasi penyuntikan di lengan atas, paha, umbiliku, berganti-ganti untuk cegah distrofi
• Insulin disimpan dalam lemari es

Pengaturan makanan

• Komposisi makanan yang dianjurkan 40-50 % karbohidrat, lemak 30 % dan protein 20 %,
• Penting keteraturan jadwal makan
• 3 kali makan utama dan 3 kali makan ringan
• Diet tinggi serat, buah, sayuran dan sereal

Olahraga

• Olahraga meningkatkan kapasitas kerja jantungdan mengurangi komplikasi jangka panjang
• OR mengkatkan kerja metabolisme tubuh sehingga mengurangi kebutuhan akan insulin
• Yang perlu diwaspai akibat olahraga adalah dapat terjadi hipoglikemia

Home monitoring

Cara yang dilakukan untuk home monitoring adalah :

1. Pemantauan reduksi urin
2. Pemantauan gula darah
3. Pemantauan komlikasi dan cara mengatasi nya

Ketiga hal tersebut dapat dilakukan oleh keluarga

1. Edukasi
2. Penyuluhan merupakan bagian integral dari tatalaksana penyakit ini
3. Edukasi diberikan pada keluarga dan dokter keluarga
4. Perlu kerja sama yang baik antara dokter, keluarga, ahli gizi, perawat, psikolog

 
MEMILIH OBAT

Untuk memilih obat diabetes yang tepat untuk ini harus diperhatikan dulu berbagai macam pilihan obat diabetes di Indonesia. 

Berdasarkan cara kerjanya, obat diabetes dibagi menjadi 5 jenis.

1. Meningkatkan sekresi insulin. 

Golongan obat ini antara lain sulfonilurea dan glinid

Meningkatkan sensitivitas insulin. Golongan obat ini adalah metformin dan tiazolidindion

Menghambat glukoneogenesis (pembentukan gula dalam tubuh). Golongan obat ini adalah metformin.

Menghambat absorpsi glukosa. Golongan obat ini adalah acarbose (penghambat alpha glukosidase)

DPP-IV inhibitor

Setelah Anda mengetahui cara kerjanya, sekarang kita akan melihat lebih dekat setiap golongannya.

Sulfonilurea

Obat generik yang bekerja meningkatkan sekresi insulin ini sangat terkenal dikalangan masyarakat, Glibenclamide. Obat ini murah dan mudah didapatkan. Glibenclamide di kalangan masyarakat tersedia dalam dosis 5 mg. Aturan minumnya adalah 1-3 kali per hari. Disesuaikan dengan kebutuhan Anda. Selain glibenclamide, produk yang terkenal lainnya adalah glipzid, dengan merek diamicron (1-3 kali per hari), bisa diamicron MR cukup 1 kali per hari. Produk lainnya adalah glimepirid, dengan merek Amaryl yang tersedia dalam 1-2-3-4 mg (1 kali per hari). Golongan ini sangat efektif dalam mempertahankan gula darah Anda.

Namun perlu diingat bahwa semua obat ini harus diminum 15-30 menit sebelum makan. Jadi apabila Anda belum makan apapun, Anda tidak perlu meminum obat ini karena efek samping yang terjadi adalah hipoglikemia atau gula darah menjadi begitu rendah sampai bisa membuat seseorang pingsan. Selain itu efek samping lainnya adalah peningkatan berat badan. Oleh karena itu, cocok dikonsumsi oleh penyandang diabetes dengan berat badan kurnag atau ideal, dan kurang cocok oleh seseorang yang telah memiliki berat badan berlebih.

2. Glinid

Obat ini juga bekerja meningkatkan sekresi insulin. Efektifitasnya sedikit dibawah sulfonilurea dan cukup mahal, namun memiliki efek samping yang sama. Nama generik dari golongan ini adalah repaglinid (Dexanorm, 1 kali per hari) dan nateglinid (Starlix, 3 kali per hari). Cara minum obat ini sama dengan sulfonilurea, yakni 15-30 menit sebelum makan. Berdasarkan sumber tahun 2009, obat ini belum beredar di Indonesia.

3. Tiazolidindion

Nama obat ini adalah pioglitazone (Actos, Deculin, Pionix, 1 kali per hari). Obat ini bekerja dengan meningkatkan pengambilan glukosa dalam darah yang berlebih agar bisa masuk ke sel lemak. Obat ini meningkatkan sensitivitas insulin. Obat ini dapat diminum kapanpun, hanya saja tidak boleh digunakan pada penderita gagal jantung dan cukup mahal.

4. Acarbose (Inhibitor alpha glukosidase)

Obat ini mampu mengurangi penyerapan glukosa di usus halus sehingga mampu menurunkan kadar gula darah setelah makan. Obat ini cukup aman, hanya sering menimbulkan buang angin. Dari segi efektifitas masih dibawah sulfonilurea dan biguanid. Merek obat ini yang terkenal adalah glucobay (3 kali sehari) dan harus diminum bersamaan dengan suapan pertama makan

5. Biguanid

Selain glibenclamide, obat ini juga tak kalah terkenal, metformin (3 kali per hari, diminum bersamaan dnegan waktu makan, atau sesudah makan.), metformin XR (1 kali per hari). Obat ini mengurangi produksi gula di hati dan meningkatkan sensitivitas dari insulin. Terbukti sangat efektif dan tidak ada efek samping peningkatan berat badan, hanya tidak boleh digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.  

Nah seperti yang dijelaskan pada artikel panduan diabetes untuk awam, Anda bisa memulai terapi dengan memilih satu jenis obat tertentu yang sesuai dengan Anda. Bila dianalisa, jika Anda dalam keadaan normal, efektivitas tertinggi dan efek samping yang terendah dimiliki oleh metformin. Hanya saja bila Anda menderita gangguan fugsi ginjal, obat ini tidak diperbolehkan, begitupun dengan sulfonilurea. 

Jika dengan monoterapi gagal dalam mengontrol gula darah Anda, maka dianjurkan kombinasi dari dua obat di atas, antara lain:

Kombinasi Metformin dengan Glibenclamide. Obat yang beredar dipasaran adalah (glucovance, 1-2 kali per hari, bersama atau sesudah makan).

 Kombinasi Metformin dengan Pioglitazone. Obat yang beredar adalah Pionix (1 kali per hari, bersama atau sesudah makan).