RADANG SENDI - ARTRITIS

Definisi

• Adalah suatu peradangan sendi sebagai manifestasi dari akumulasi andapan kristal monosodium urat
• Monosodium urat yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat dalam urat (hiperurisemia). 
• Meskipun begitu, tidak semua orang yang memiliki hiperurisemia adakah penderita artrhitis gout.

Insiden

• Artritis gout umumnya dijumpai pada laki-laki dari semua usia, paling sering pada dekade kelima atau keenam, namun pada perempuan umumnya dijumpai pada usia lanjut (lansia) atau sesudah menopause. 
• Faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya artritis gout antara lain: penyakit komorbiditas seperti kegemukan, tekanan darah tinggi (hipertensi), dan diet tinggi purin serta konsumsi alkohol. 
• Di samping itu obat-obatan tertentu dapat menyebabkan penurunan ekskresi asam urat. (contohnya: obat diuretik yang digunakan pada penderita sakit jantung atau pirazinamid yang digunakan pada penderita TBC).

Etiologi

• Dalam keadaan normal, beberapa asam urat (yang merupakan hasil pemecahan sel) ditemukan dalam darah karena tubuh terus menerus memecahkan sel dan membentuk sel yang baru dan karena makanan yang dikonsumsi mengandung cikal bakal asam urat. 
• Kadar asam urat menjadi sangat tinggi jika ginjal tidak dapat membuangnya melalui air kemih. 
• Tubuh juga bisa menghasilkan sejumlah besar asam urat karena adanya kelainan enzim yang sifatnya diturunkan atau karena suatu penyakit (misalnya kanker darah), dimana sel-sel berlipat ganda dan dihancurkan dalam waktu yang singkat. 
• Beberapa jenis penyakit ginjal dan obat-obatan tertentu mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam urat.

Faktor Resiko

• Selama ini gout hanya dikaitkan dengan masalah diet dan konsumsi jenis obat tertentu  yang dapat menyebabkan hiperurisemia, tetapi ternyata terdapat berbagai faktor lain yang dapat meningkatkan risiko gout. 
• Penggunaan diuretik thiazide, cyclosporine, dan asam asetilsalisilat dosis rendah 

Faktor-faktor yang berkaitan dengan hiperurisemia dan asam urat antara lain adalah: 

1. resistensi insulin
2. sindrom metabolik
3. obesitas
4. insufisiensi ginjal
5. hipertensi
6. gagal jantung kongestif
7. transplantasi organ.

• Risiko kejadian gout meningkat pada orang yang banyak mengonsumsi makanan dengan kandungan purin tinggi (terutama daging dan makanan laut), etanol (terutama alkohol), minuman ringan, dan fruktosa. 
• Risiko kejadian gout menurun pada mereka yang banyak mengonsumsi kopi, produk susu, dan vitamin C (yang menurunkan kadar asam urat). 
• Faktor pemicu untuk flare(eksaserbasi akut) berulang meliputi penggunaan diuretik, konsumsi alkohol, menjalani rawat inap, dan menjalani tindakan operasi. 
• Terapi untuk menurunkan kadar asam urat (misal: allopurinol) mungkin dapat memicu timbulnya serangan gout akut, mungkin disebabkan oleh perpindahan asam urat yang disimpan dalam jaringan tubuh (terjadi fluktuasi kadar asam urat).

Patofisiologi

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:

1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan).
4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

• Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh.
• Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal.
• Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a.
2. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium).
3. Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B.
4. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.
5. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF.
6. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease.
7. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan. 

• Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. 
• Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. 
• Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). 
• Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). 
• Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

Manifestasi Klinik

Manifestasi Klinis untuk artritis Gout dibagi berdasarkan 4 stadium :

1. Hiperurisemia Asimptomatik : adalah keadaan hiperurisemia (kadar asam urat serum tinggi) tanpa adanya manifestasi klinik gout. Fase ini akan berakhir ketika muncul serangan akut arthri­tis gout, atau urolitiasis, dan biasanya setelah 20 tahun keadaan hiperurisemia asimptomatik. Terdapat 10-40% subyek dengan gout mengalami sekali atau lebih serangan kolik renal, sebelum adanya serangan arthritis.
2. Artritis Gout Akut :  Serangan pertama biasanya terjadi antara umur 40-60 tahun pada laki-laki, dan setelah 60 tahun pada perempuan.Onset sebelum 25 tahun merupakan bentuk tidak lazim arthritis gout, yang mungkin merupakan manifestasi adanya gang­guan enzimatik spesifik, penyakit ginjal atau penggunaan siklosporin. Pada 85-90% kasus, serangan berupa arthritis monoartikuler dengan predileksi MTP-1 yang biasa disebut podagra. Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sen­di yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apapun, kemudian bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berja­lan. Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah dan hangat, disertai keluhan sistemik berupa demam, meng­gigil dan merasa lelah, disertai lekositosis dan peningkatan laju endap darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya di­dapatkan pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler. Keluhan cepat membaik setelah beberapa jam bahkan tanpa terapi sekalipun. Pada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jika tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat mengenai sendi-sendi yang lain seperti pergelangan tangan/kaki, jari tangan/kaki, lutut dan siku, atau bahkan beberapa sendi sekaligus. Serang-an menjadi lebih lama durasinya, dengan interval serangan yang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Fak­tor pencetus serangan akut antara lain trauma lokal, diet tinggi purin, minum alkohol, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang mening­katkan atau menurunkan asam urat. Diagnosis yang defini­tif/gold standard, yaitu ditemukannya kristal urat (MSU) di cairan sendi atau tofus.
3. Stadium Interkritikal : Stadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dima­na secara klinik tidak muncul tanda-tanda radang akut, mes-kipun pada aspirasi cairan sendi masih ditemukan kristal urat, yang menunjukkan proses kerusakan sendi yang terus berlangsung progresif. Stadium ini bisa berlangsung bebe-rapa tahun sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Dan tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke stadium gout kronik.
4. Artritis Gout Kronik = Kronik Tofaseus Gout

• Stadium ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di poliartikuler, dengan predileksi cuping telinga, MTP-1, ole­kranon, tendon Achilles dan jari tangan. Tofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di seki­tarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta menimbulkan deformitas. Selain itu tofi juga se-ring pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi sekunder. Kecepatan pembentukan deposit tofus tergantung beratnya dan lamanya hiperurisemia, dan akan diperberat dengan gangguan fungsi ginjal dan penggunaan diuretik.
• Pada beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dari serang-an akut pertama kali sampai masuk stadium gout kronik berkisar 3-42 tahun, dengan rata-rata 11,6 tahun. Pada sta­dium ini sering disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun/gagal ginjal kronik. Timbunan tofi bisa ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system konduksi,beberapa struktur di organ mata terutama sklera, dan laring.
• Pada analisa cairan sendi atau isi tofi akan didapatkan Kristal MSU, sebagai kriteria diagnostik pasti.  Gambaran radiologis didapatkan erosi pada tulang dan sendi dengan batas sklero­tik dan overhanging edge.

Diagnosis

Untuk memudahkan penegakan diagnosis arthritis gout akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (American College of Rheumatology)

1. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau
2. Adanya tofus yang berisi kristal urat, atau
3. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris dan radiologis

Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris dan radiologis berikut

1. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut
2. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hari
3. Arthritis monoartikuler
4. Kemerahan pada sendi
5. Bengkak dan nyeri pada MTP-1
6. Artritis unilateral yang melibatkan MTP-1
7. Artritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal
8. Kecurigaan adanya tofus
9. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)
10. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)
11. Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Analisis Cairan Sinovial

• Ketika seorang pasien terindikasi arthritis monoarticular akut radang, aspirasi cairan synovial sendi yang terlibat sangat penting untuk menyingkirkan suatu infeksi radang sendi dan untuk mengkonfirmasi diagnosis gout lewat identifikasi kristal. Lihat gambar cairan asam urat tophaceous bawah ini. 
• Kristal urat yang berbentuk seperti jarum atau tusuk gigi dengan ujung runcing. Dalam polarisasi mikroskop cahaya, kristal urat berwarna kuning ketika selaras sejajar dengan sumbu kompensator merah dan biru saat sejajar di arah polarisasi (yaitu, menunjukkan birefringence negatif). Kristal urat birefringent negatif tegas menetapkan diagnosis arthritis gout.
• Selama serangan akut, cairan sinovial adalah inflamasi, dengan jumlah WBC lebih besar dari 2000/μL (kelas II cairan) dan mungkin lebih besar dari 50.000 / uL, dengan dominasi neutrofil polimorfonuklear. Tingkat cairan sinovial glukosa biasanya normal, sedangkan mungkin menurun pada arthritis septik dan kadang-kadang di rheumatoid arthritis. Pengukuran protein cairan sinovial tidak memiliki nilai klinis.

Asam Urat Serum

• Pengukuran asam urat serum adalah tes yang paling disalahgunakan dalam diagnosis gout. Kehadiran hiperurisemia dengan tidak adanya gejala tidak diagnostik gout. Selain itu, sebanyak 10% pasien dengan gejala karena asam urat yang normal mungkin memiliki kadar serum asam urat pada saat serangan mereka. Dengan demikian, diagnosis yang benar gout dapat terjawab jika cairan sendi tidak diambil. situasi yang menurunkan kadar asam urat dapat memicu serangan gout.
• Sekitar 5-8% penduduk telah meningkatkan kadar asam urat serum (> 7 mg / dL), tetapi hanya 5-20% pasien dengan hyperuricemia terkena gout. Dengan demikian, tingkat asam urat tinggi serum tidak menunjukkan atau memprediksi asam urat. Seperti disebutkan di atas, asam urat didiagnosis berdasarkan penemuan kristal urat dalam cairan sinovial atau jaringan lunak. Lebih penting lagi, beberapa pasien dengan radang sendi ini menular dengan sendi bengkak panas dan tingkat asam urat serum tinggi dan beresiko jika salah mendiagnosis dari cairan sinovial dengan tidak menyingkirkan artritis septik.

Asam Urat dalam Urin

• Sebuah evaluasi 24-jam asam urat dalam urin umumnya dilakukan jika terapi uricosuric sedang dipertimbangkan. Jika pasien mengeluarkan lebih dari 800 mg asam urat dalam 24 jam saat makan diet biasa, mereka overexcretors dan dengan demikian overproducers asam urat. Pasien-pasien ini (sekitar 10% pasien dengan gout) membutuhkan allopurinol bukan probenesid untuk mengurangi kadar asam urat. Pasien yang mengekskresikan lebih dari 1100 mg dalam 24 jam harus menjalani pemantauan fungsi ginjal dekat karena risiko batu dan nefropati urat.

Pemeriksaan Darah

• Pengukuran glukosa berguna karena pasien dengan gout berada pada peningkatan risiko diabetes mellitus. Hati studi fungsi penting karena hasil abnormal dapat mempengaruhi pemilihan terapi. 
• Pemeriksaan leukosit akan menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm³ selama serangan akut. 
• Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm³.

Radiografi

• Foto polos mungkin menunjukkan temuan yang konsisten dengan gout, tapi temuan ini tidak diagnostic utama. Pada awal penyakit, radiografi seringkali normal atau hanya menunjukkan pembengkakan jaringan lunak. Temuan radiografi karakteristik asam urat, yang umumnya tidak muncul dalam tahun pertama onset penyakit, terdiri dari menekan-out erosi atau daerah litik dengan pinggiran menggantung. 

Karakteristik erosi yang khas dari gout tetapi tidak rheumatoid arthritis meliputi :

·      Pemeliharaan ruang sendi

·      Tidak adanya osteopenia periarticular

·      Lokasi di luar kapsul sendi

Penatalaksanaan

Terapi Farmakologis

Manajemen Artritis Gout serangan akut :

1. sendi yang terkena harus diistirahatkan dan terapi obatantiinflamasi analgesik dimulai segera, dan berlanjut selama1-2 minggu
2. NSAID oral short-acting pada dosis maksimum adalah obatpilihan ketika tidak ada kontraindikasi
3. Pada pasien dengan peningkatan risiko tukak lambung, pendarahan atau perforasi, co-reseptor agen pelindung lambung harus mengikuti pedoman standar untukpenggunaan NSAID dan coxib.
4. Colchicine dapat menjadi alternatif yang efektif tetapilambat untuk bekerja daripada NSAID. Untuk mengurangirisiko efek samping (terutama diare) harus digunakan dalam dosis 500 mg / hari.
5. Allopurinol tidak boleh dimulai selama serangan akut tetapi pada pasien yang sudah boleh menggunakan allopurinol,harus dilanjutkan dan serangan akut harus ditangani secara konvensional
6. analgesik opiat dapat digunakan sebagai tambahan.
7. kortikosteroid intraartikular sangat efektif dalammonoarthritis gout akut, baik dalam bentuk oral, im atau ivkortikosteroid bisa efektif pada pasien yang tidak dapatmentoleransi NSAID, dan pada pasien yang refrakter terhadap pengobatan lain.
8. Jika digunakan obat diuretik untuk mengobati hipertensi, dan agen anti-hipertensi, terapi alternatif harus dipertimbangkan, tetapi pada pasien dengan gagal jantung,terapi diuretik tidak harus dihentikan.

Manajemen Artritis Gout yang Berulang, Interkritikal dan Kronis.

1. Kadar Asam Urat plasma harus dijaga dibawah, 300mol / L.
2. Dalam kasus yang berbahaya, terapi harus dimulai setelahserangan kedua, atau bila serangan lebih lanjut terjadi dalam 1 tahun.
3. obat juga harus ditawarkan kepada pasien dengan tophi, pasien insufisiensi ginjal pasien dengan batu asam urat untukpasien yang perlu untuk melanjutkan pengobatan dengandiuretik.
4. menunda untuk menurunkan obat asam urat sampai 1-2minggu setelah peradangan akut.
5. pengobatan jangka panjang untuk gout yang berulangbiasanya harus dengan allopurinol, dimulai pada dosis 50-100 mg / hari dan meningkat 50-100 mg bertahap setiap beberapa minggu, disesuaikan jika perlu untuk perbaikan fungsi ginjal, sampai terapi Target (SUA <300mol dosis="" l="" maksimum="" mg="" nbsp="" span="" tercapai="">
6. agen uricosuric dapat digunakan sebagai obat lini keduapada pasien yang kadar asam uratnya dibawah standar atau pada pasien yang tidak tolerir dengan allopurinol.Obat-obatan yang bisa diberikan adalah sulphinpyrazone(200-800 mg / hari) pada pasien dengan fungsi ginjal normal atau benzbromarone (50-200 mg / hari) pada pasien dengan ringan / sedang insufisiensi ginjal.
7. Colchicine 0,5 mg harus diikuti dengan pemberian obatallopurinol atau uricosuric, terus sampai 6 bulan. Pada pasienyang tidak dapat mentoleransi colchicine, NSAID atau coxibdapat diganti asalkan tidak ada kontraindikasi, tapi durasiNSAID atau coxib harus dibatasi sampai 6 minggu.
8. Aspirin dalam dosis rendah (75-150 mg / hari) memiliki efeksignifikan pada asam urat plasma, dan bisa digunakan untuk profilaksis kardiovaskular. Namun, aspirin dalam dosisanalgesik (600-2400 mg / hari) mengganggu ekskresi asam urat dan harus dihindari. ^[10]

Terapi non-Farmakologis

• Terapi non‐obat merupakan strategi esensial dalam penanganan gout. Gout adalah gangguan metabolik, yang dipengaruhi oleh diet, asupan alkohol, hiperlipidemia dan berat badan. Intervensi seperti istirahat yang cukup, penggunaan kompres dingin, modifikasi diet, mengurangi asupan alkohol dan menurunkan berat badan pada pasien yang kelebihan berat badan terbukti efektif.

Nutrisi untuk penderita artritis gout

1. Pembatasan purin
2. Kalori sesuai dengan kebutuhan
3. Tinggi karbohidrat
4. Rendah protein
5. Rendah lemak
6. Tinggi cairan
7. Tanpa alkohol

Komplikasi

• Bila Diobati, Artritis Gout jarang menimbulkan ancaman kesehatan jangka panjang. Bila tidak diobati, asam urat bisa berkembang menjadi gangguan kronis menyakitkan dan melumpuhkan. Serangan gout kronis dapat merusak tulang rawan dan tulang, menyebabkan disfungsi sendi ireversibel dan cacat.
• Sebuah survei yang dilakukan pada tahun 2006 gout menunjukkan bahwa 66 % orang dengan gout dianggap rasa sakit menjadi yang terburuk yang pernah mereka alami, sementara sekitar 75 % mengklaim bahwa suar-up membuat berjalan sangat sulit dan sekitar 70 persen melaporkan masalah bermain olahraga atau bahkan menempatkan di kaus kaki dan sepatu.
• Jika gout tidak diobati, tophi (gumpalan kristal urat) dapat tumbuh sampai berukuran sebesar bola golf dan menyebabkan berbagai masalah pada sendi dan organ. Batu ginjal terjadi pada 10-40 persen pasien gout dan sekitar 25 persen dari mereka dengan hyperuricemia kronis mengembangkan penyakit ginjal, yang kadang-kadang berujung pada gagal ginjal.
• Meskipun perlu dicatat bahwa dalam kebanyakan kasus penyakit ginjal datang pertama dan menyebabkan konsentrasi tinggi asam urat sekunder karena berkurangnya penyaringan. Kondisi lain yang berkaitan dengan gout jangka panjang termasuk katarak, sindrom mata kering dan komplikasi paru-paru.

Prognosis

• Rata rata, setelah serangan awal, diramalkan 62 % yang tidak diobat akan mendapat serangan ke 2 dalam 1 tahun, 78 % dalam 2 tahun, 89 % dalam 5 tahun serta 93 % dalam 10 tahun. Seiring perjalanan waktu, pasien yang tidak diobati dengan serangan berulang akan mempunyai periode interkritikal yang lebih pendek, meningkatnya jumlah sendi yang terserang, dan meningkatkan disability. Diperkirakan 10-20 % pasien dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati akan mengalami perkembangan tofi dan 29 % nefrolitiasis pada kurang lebih 11 tahun setelah serangan awal.